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精神分裂症综合式家庭治疗

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63 例前瞻性单盲随机对照研究

胡 雄 熊 卫 费立鹏 王瑞文 代青菁

  摘要

  作者采用前瞻性单盲对照研究,将符合 DSM —Ⅲ— R 精神分裂症诊断标准的 63 例病人随机分成两组,实验组接受作者发展的包含药物治疗、家庭干预、心理教育在内的综合式家庭治疗;对照组接受普通门诊治疗。平均随防 2 年时的盲法评定结果表明:综合式家庭治疗能有效地减少临床复发、降低再住院率、缩短再住院时间、提高患者的社会功能、减轻家庭的经济和精神负担,并具有良好的社会效益,有推广价值。

  关键词:精神分裂症 家庭治疗 随机对照 卫生经济学分析

  在我国约 90% 以上的患者与其家庭一起生活,但是现行的治疗及康复体系却很少考虑如何帮助这些家庭处理疾病带来的种种问题。随着经济改革的深入,患者更难找到或保持文件、享受公费医治,因此家庭负担会变得越来越重,更需要外界的帮助和干预。为此作者用了 2 年时间对 30 个家庭试用不同的家庭干预措施,总结出了一套符合中国家庭心理行为特征的持续性综合式家庭治疗方法(以下简称“家庭治疗”)。然后设计了 5 年的对照研究,以便对该方法进行严格的评估。本文主要介绍平均随访 2 年时的阶段性结果,并探讨其临床、社会及卫生经常学意义。

  对象及方法

  病例选择

  本课题符合 DSM- Ⅲ -R 精神分裂症诊断标准,家住城区并有直系亲属与其同住,无严重躯体疾病的患者为研究对象。符合上述条件者 77 例,其中 63 例( 82% )愿意参加该研究, 14 例( 18% )拒绝参加。

  干预方法 63 例病人入院后随机分成实验组( 34 例)和对照组( 29 例)。患者在院时研究者与实验组见面建立初步的医患关系,但不干预住院期间的治疗。出院后实验组接受家庭治疗,对照组接受普通门诊治疗。

  我们的家庭治疗是结合中国家庭的心理行为特征,参考国内外的家庭系统模式、心理教育模式、认知 ---- 行为模式等心理治疗理论发展起来的。分积极干预和维持治疗两个阶段。积极干预的疗程一般为 1 年半至 2 年,以药物治疗、心理教育、家庭干预为主要手段,通过门诊个体治疗、集体治疗及走访家庭和单位三种途径实施。其中个体治疗针对单个家庭开展,每四周一次,每次 45----60 分钟。内容包括处理患者的职业、家庭关系及婚姻等有关问题;识别临床症状和指导用药;干预攻击、自杀、自伤行为等危机事件。集体治疗由患者和亲属自愿参加,以座谈会的形式每四周进行一次,每次 90 分钟。由治疗者系统介绍精神分裂症的防治知识;鼓励参加者讨论与患者和家庭密切相关的问题,如各自在治疗中成功或失败的经验、疾病带来的耻辱感、对疾病是否需要保密、患者的结婚和生育问题等。走访家庭和单位则重点处理那些不适合在门诊解决的事件,如患者症状恶化、患者不愿来医院接受治疗、单位不愿安排工作或报销医疗费用、家庭有纠纷但关键亲属不愿来门诊等。根据需要,随时走访。当患者的社会功能好转、病情和家庭状况稳定时可改为维持治疗,每 3 — 4 月见一次面,以指导用药和保持联系;如患者症状恶化或面临重大生活事件可随时再次给予积极干预。本课题主要治疗者由一名熟悉家庭治疗技巧的精神科医生担任,同时配备一名护士协助社区工作。详细的治疗方法拟另文报道。

  评定工具和方法(略)

  结 果(略)

  讨 论

  一、课题的意义

  长期的临床与研究说明,仅用药物或某种单一方法不足以解决精神分裂症患者面临的所有问题。本课题也证实了这种观点:两组患者遵医嘱服药时间相似,但临床和社会方面的结果仍有显著差异,说明心理治疗和家庭干预对治疗结果的影响与药物治疗是彼此独立的。

  目前我国慢性精神分裂症患者最迫切需要解决的问题是减少复发率,提高社会功能和对承担沉重监护任务的家属提供帮助。但在我国精神卫生人员相对匮乏和社会服务体系尚未健全的情况下,难以解决这些问题。本课题采用严格的科研方法证实,综合式家庭治疗适合我国国情,有助于解决这些问题。它能够有效地减少临床复发和再住院率、缩短再住院时间、提高患者社会功能水平、减轻家庭经济和精神负担;同时比普通门诊治疗每年每个病例可给家庭、单位增收节支 1330 余元。

  近年来,社区康复工作日益受到精神医学界和政府部门的重视,但对大部分来讲,安排医务人员到社区基层做康复工作仍存在诸多困难。我们建立的家庭治疗方法既具有社区康复功能,又因不须派专人去基层,仅以门诊为基地开展工作,更容易为医院和医务工作者所接受。但推广此方法之前,应该考虑下述几点不足及一些卫生经济学问题。

  二、研究方法与干预方式

  (一)样本含量和代表性(略)

  (二)干预方式(略)

  我们的经验提示,在长期的院外治疗中患者和家属的依从性会随着患者症状的轻重、随访时间的长短和医患关系的密切程度有所波动。所以不要因为病人或家属的依从性差就轻易放弃努力。在本课题中 23% 的实验组对象大部分时间不愿来门诊而需要家访, 32% 的对象因担心泄密从未参加家庭座谈会,我们没有排除这引起依从性差的对象,所以研究结果对他们同样适合。同时发现在实验组中依从性好的对象比依从性差的效果好。所以维持良好的依从性可以提高家庭治疗的效果。本研究提示同时采用多种干预措施,如心理治疗、家庭教育、家访、家庭座谈会等,可以满足不同对象的需要,减少了不合作对治疗的影响;这点与外一些专家的看法相同。

  精神分裂症是一种慢性疾病,其症状、社会功能缺陷和带来的家庭问题是持续存在的。因此我们建立的干预方法是持续性,没有固定疗程。一般来讲,积极干预期为 1.5 — 2 年,然后转到维持治疗阶段。当转入维持治疗后不少家庭因为一些特殊问题需要再次积极干预。短期的心理治疗、家庭干预和康复措施与短期药物治疗一样难以维持长期的效果,因此不少国外专家认为这些治疗应该是持续性的。但大部分国内有关精神分裂症的研究使用的疗程较短,为了评价这类短期研究所提供的治疗方法的价值,最重要的是评估停止治疗后 2 年及至 5 年实验组与对照组是否仍然有差异。本文仅报道平均随访 2 年的结果,不能肯定这个方法继续进行会不会还有这样好的效果。随访 5 年后,将再次报告研究结果。

  三、卫生经济学意义(略)

  参考文献(略)

  鸣谢 本研究是本院与美国哈佛大学医学院社会学系的协作课题,受到美国洛氏基金会的资助。

  本文发表于《中国心理卫生杂志》、 获得世界卫生组织( WHO )优秀论文奖

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